Dr. Wagner Hummig
Especialista em DTM e Dor Orofacial
Mestre em Farmacologia da Dor
CRO-PR 9702 CLM-PR 3034

Dores de Origem Orofaciais

Origem da Dor em Odontologia

Embora os próprios cirurgiões dentistas considerem que a inflamação é a principal origem da dor odontológica, não deve ser desconsiderada a dor neuropática, principalmente a que se segue às cirurgias ou tratamentos odontológicos (exs.: pós-endodontias, pós-traumáticas, pós-implantodontia ou após cirurgia ortognática). Então vamos considerar que também em odontologia a dor pode ser:

1- Inflamatória ou nociceptiva, a qual geralmente é aguda e relaciona-se ao traumatismo mecânico ou cirúrgico dos tecidos. Para controlar essa dor é fundamental controlar a inflamação; felizmente cessa à medida que o tecido cicatriza. Este tipo de dor é o mais encontrado na Odontologia. Exs.: pulpites, dor pós-cirúrgica oral ou maxilar, infecções odontogênicas ou maxilares.

2-Neuropática, quando a dor decorre de lesão neuronal, periférica ou central. Normalmente torna-se crônica, exige tratamento por tempo prolongado ou permanente e seu controle pode exigir tratamento multidisciplinar. Os exemplos mais conhecidos em Odontologia são: neuralgia idiopática do trigêmeo, "dor facial atípica" ou "odontalgia atípica", síndrome da ardência bucal e dor pós-operatória persistente.

Considerar que dor “inflamatória” e dor “neuropática” são quadros álgicos diferentes, embora possam parecer clinicamente similares e, algumas vezes, podem estar associadas o que pode dificultar mais ainda o diagnóstico. Todavia, o tratamento de ambas difere substancialmente

Porquê é importante controlar a Dor em Odontologia

Certamente para dar conforto e qualidade de vida ao paciente. Entretanto, existem muitas outras razões. Eis algumas delas:

1- Alguns pacientes com dor orofacial crônica, como a "dor facial atípica" relatam que sua dor iniciou após procedimentos odontológicos relativamente simples, como: exodontia, cirurgia periodontal ou colocação de um implante osteointegrável.

2- Pacientes com dor persistente ou crônica relatam que tudo começou com uma cirurgia oral ou facial e que a dor nunca foi controlada durante o pós-operatório imediato.

3- Pacientes crônicos, com dor neuropática pós-cirúrgica orofacial nem sempre recebem o diagnóstico precoce dessa condição; desse modo o tratamento específico é adiado e a condição clínica agrava-se ainda mais pela deterioração da condição emocional, incluindo quadros depressivos.

4- Existe uma variabilidade genética ampla para a dor orofacial, então não sabemos quais dos nossos pacientes são mais susceptíveis a desenvolver dor crônica.

Portanto, o controle da dor aguda em todos os pacientes pode ser importante fator de prevenção de dor crônica e de futuros transtornos ao paciente.

Classificação das Dores Orofaciais

As dores orofaciais têm múltiplas origens, são frequentemente difusas e, embora sejam principalmente de origem local, também podem ser decorrentes de estruturas cranianas, cervicais ou torácicas. Variam da conhecida e temida dor de dente à incapacitante neuralgia do trigêmeo. São primordialmente de origem não oncológica, porém não devem ser esquecidas as causadas pelo câncer de boca (Siqueira, 2007). As dores orofaciais odontológicas são oriundas de doenças ou distúrbios funcionais que envolvem o aparelho mastigatório, particularmente a cavidade oral, dentes, maxilares, articulação temporomandibular (ATM) e os músculos da mastigação. Essas estruturas albergam as causas mais comuns das dores orofaciais (American Academy of Orofacial Pain, 1996) e também estão relacionadas no ítem 11 da Classificação Internacional de Cefaléias (International Headache Society, 2004).

Podem ser agudas, como as pulpites, as infecções odontogênicas, a dor pós-operatória e os traumatismos musculoesqueléticos temporomandibulares ou crônicas, como a dor e disfunção mandibular decorrentes de distúrbios temporomandibulares (DTM), a síndrome da ardência bucal e a dor neuropática oral (ex.: dor neuropática pós-cirúrgica, odontalgia atípica ou dor facial atípica).

A seguir serão apresentadas resumidamente algumas das condições mais frequentes de dor aguda ou crônica em odontologia: Odontalgias, Dor pósoperatória oral ou maxilar, Dor neuropática oral, Dor na mucosa oral, Dor e disfunção temporomandibular (DTM) e Dor orofacial no câncer.

Odontalgias : Quais os tipos mais comuns de dores de dente?

As odontalgias são muito frequentes e são as principais causas de dor orofacial aguda. Têm múltiplas etiologias, sendo a maioria decorrente de doenças que afetam primariamente o dente e seus anexos, como a cárie e a doença periodontal.

As doenças pulpares e periodontais são principalmente inflamatórias, geralmente progressivas e apresentam diferentes estágios evolutivos que permitem sua diferenciação clínica. As principais doenças ou afecções que causam odontalgias ou dor de dente são: sensibilidade dentinária, pulpites, gengivites, periodontites, pericementites, pericoronarite e alveolite.

Diagnóstico diferencial das odontalgias: No diagnóstico diferencial é necessário incluir a possibilidade de dor referida ao dente por estruturas adjacentes ou distantes, como de seios maxilares, crânio, pescoço ou tórax ou, raramente, pode ser decorrente de doenças sistêmicas, como a leucemia, que pode afetar secundariamente a polpa dentária ou o periodonto. A dor pulpar pode surgir bruscamente e confundir o paciente e o clínico por ser difusa e causar dor generalizada na face ou cabeça (Siqueira et al., 2004a). Deve ser diferenciada da neuralgia idiopática do trigêmeo (Siqueira et al., 2004b), da cefaléia primária, como a cefaléia em salvas e a hemicrania (Graaf-Radford, 1991), e da odontalgia atípica (Nóbrega et al., 2007). Eventualmente a dor torácica (infarto agudo do miocárdio e a angina instável) podem se manifestar como dor no dente ou na face (Franco et al., 2005; Kreiner et al., 2007).

Tratamento das odontalgias: O tratamento depende do diagnóstico e primariamente visa remover a causa. A remoção da cárie, as restaurações dentárias, o tratamento endodôntico, o tratamento periodontal e ou a remoção do dente são intervenções habituais que permitem a remoção da causa e o concomitante alívio da dor na maioria dos casos. O uso de fármacos pode ser importante medida no controle da dor de dente, principalmente quando moderada ou intensa, inclusive em associação, tanto de analgésicos de ação periférica (exs.: acetominofeno e dipirona), analgésicos anti-inflamatórios nãoesteroidais (exs.: ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, meloxicam) ou analgésicos opióides (exs.: codeína, tramadol, morfina, metadona, oxicodona).

1.1 Pulpite

É a inflamação da polpa dentária, ou seja, do feixe vásculonervoso que se encontra no interior das paredes rígidas dos dentes (Marshall, 1993; American Academy of Orofacial Pain, 2008). Pode iniciar pela hiperemia e evoluir para a necrose ou infecção óssea. As crises álgicas dependem do estado inflamatório da polpa e variam em qualidade e intensidade. Isso torna a dor pulpar extremamente variável e desconcertante, sendo frequente seu desencadeamento ou piora durante a ingestão de líquidos ou alimentos, principalmente em temperaturas extremas: ou frio ou quente. Pela posição da cabeça, é comum acordar o paciente durante o sono (Rode et al., 2000). Dor latejante ou pulsátil é o descritor mais frequente nessas circunstâncias e a intensidade geralmente é forte ou fortíssima. A dor geralmente é difusa e uma das principais causas de cefaléia secundária de origem odontológica.

1.2 Sensibilidade dentinária

É a terrível dor do "colo dentário". É súbita, tipo paroxistica, em pontada ou choque e desencadeada por temperaturas extremas, principalmente pelo frio, ar ambiente ou durante a escovação dos dentes. Deve ser considerada no diagnóstico diferencial das pulpites e da neuralgia do trigêmeo.

Tratamento: varia do uso de dentifrícios especiais à proteção da área com material restaurador até, excepcionalmente a remoção da polpa dentária.

1.3 Fratura da coroa ou raíz do dente

Fraturas na coroa são facilmente diagnosticadas, na maioria dos casos, porém, a fratura radicular pode ser de difícil localização e aumentar a dificuldade clínica durante o diagnóstico. Histórias de traumatismos dentários ou restaurações extensas devem ser investigadas. A dor pode ser espontânea ou provocada pela percussão do dente ou durante a mastigação. Pode também haver mobilidade dentária. É necessário o exame radiográfico do dente e, eventualmente a tomografia computorizada para identificar o problema. A dor pode ser difusa na face e causar a síndrome do dente fraturado (Mesrkey & Bogduk, 1994). Diagnóstico diferencial com pulpites, periodontites e odontalgia atípica.

Tratamento: pode ser conservador ou radical por extração do dente. Analgésicos e antiinflamatórios são úteis para o controle da dor.

1.4 Gengivite e Periodontite

Gengivite é a inflamação gengival e periodontite é a inflamação da articulação alvéolo-dentária (periodonto) que liga o dente ao osso alveolar e que permite o limitadíssimo movimento dentário. O periodonto é ricamente vascularizado e inervado por mecanoceptores (Marshall, 1993) e participa ativamente da sensibilidade táctil do aparelho mastigatório. Em geral a dor periodontal é do tipo artrítica e o dente fica bem dolorido ao toque e à mastigação. As causas mais frequentes são as infecciosas, como na doença periodontal, e a traumática, como no bruxismo. Eventualmente contribui para a dor difusa em pacientes que já apresentam dor crônica da face ou de cabeça. A dor é localizada, fraca a intensa e, não raras vezes, descrita como "coceira". Impacção de alimentos na gengiva pode piorar a dor algum tempo depois da mastigação. Pode haver queixa de aumento do dente, e, eventualmente, edema gengival ou facial (Ishihara et al., 1991). Inflamação e sangramento gengival, mobilidade dentária, dor difusa na gengiva ou na face, principalmente após a mastigação de alimentos fibrosos, são algumas das possíveis manifestações das periodontopatias (Lindhe et al., 1999). O exame radiográfico pode mostrar lesão periodontal e óssea.

Tratamento: intervencionista para eliminar a infecção. Antibióticos e analgésicos e anti-inflamatórios contribuem para o controle da doença e da dor. No caso do bruxismo as placas de mordida são indicadas, porém na fase aguda podem ser usados analgésicos.

1.5 Infecções odontogênicas

As infecções que causam dor orofacial são em geral de natureza aguda e exigem intervenção imediata para evitar complicações, risco de vida ou internações. As infecções dentárias crônicas geralmente são indolores, mas podem agravar a intensidade e a frequência da dor em doentes com afecções crônicas e comprometer a condição de imunossuprimidos (Ford et al., 2007). O risco é maior em casos de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus ou na gestação. Presença de febre, mal estar, edema e infartamento ganglionar deve ser investigado, particularmente nos casos de dor súbita e intensa sem causa aparente. Alveolite e periocoronarite são infecções agudas que causam dor forte e exigem pronto atendimento.

Alveolite: é a infecção do alvéolo ósseo que ocorre após extração do dente. A dor pode ser fortíssima e difusa na face e cabeça.

Pericoronarite é a infecção gengival associada à erupção dental, normalmente dos terceiros molares

Osteomielite maxilar é mais incomum na atualidade, é crônica e pode causar dor forte nos períodos de agudização. Parestesia e dor neuropática podem ocorrer pela doença ou decorrente do tratamento cirúrgico

Tratamento das infecções: depende das características e gravidade da infecção, mas normalmente é intervencionista e farmacológico (antibióticos, analgésicos).

1.6 Pericementite ou periodontite apical aguda

Corresponde à inflamação aguda no periodonto, que pode ter origem pulpar ou periodontal, e causa dor contínua e fortíssima impossibilitando de tocar o dente comprometido. O paciente tem sensação de aumento do dente e evita tocá-lo. A dor é claramente irradiada do dente, mas espalha-se à face e cabeça.

Tratamento: quando infecciosa exige antibióticos. O controle da dor exige anti-inflamatórios e analgésicos de ação central. A injeção de corticóide intracanal ou periapical pode ser necessária para o controle da crise de dor. Não está indicado quando há infecção aguda.

Dor pós-operatória oral ou maxilar

O número de cirurgias odontológicas aumentou na atualidade, sendo ainda comuns as extrações dentárias, além de cirurgias para colocação de implantes osteointegráveis, cirurgias de fraturas e cirurgias ortognáticas. Embora existam medidas farmacológicas e não farmacológicas eficientes para o controle da dor pós-operatória moderada a intensa existem pacientes que reclamam de dor persistente após terem se submetido a cirurgias na boca ou na face. Esse grupo também merece atenção especial, pois parte deles pode ter dor neuropática póscirurgias orais.

Tratamento: visa o controle da inflamação e é realizado com medidas físicas e o uso de fármacos (ver acima no tratamento das odontalgias).

Dor neuropática oral: Neuralgia trigeminal e Dor facial atípica

Definição

Neuralgia Trigeminal (TN) é uma doença unilateral dolorosa que se caracteriza por breves episódios de dor tipo choque-elétrico, tanto seu início como término podem ser abruptos, e sua distribuição limita-se a uma ou mais divisões do nervo trigêmeo. A Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS) diferencia entrea neuralgia trigeminal clássica, muitas vezes causada pela compressão microvascular à zona de entrada da raiz trigeminal no tronco encefálico, e neuralgia trigeminal sintomática, causada por outro tipo de lesão estrutural que não seja de compressão vascular. Tumor, por exemplo.

Dor Facial Idiopática Persistente (DFIP), anteriormente chamada de Dor Facial Atípica (DFA), é uma dor facial persistente que não tem as características das neuralgias cranianas e que não pode ser atribuída a outras anormalidades. A dor facial ocorre diariamente e persiste ao longo do dia. Geralmente, é limitada a uma determinada em um lado da face no início da doença, é difusa e mal localizada, e não está associada com perdas sensitivas ou outros déficits neurológicos. Investigações, incluindo exames de raios-X da face e mandíbula; tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI) do crânio não demonstram qualquer anormalidade relevante. A dor pode ser iniciada por cirurgias ou traumatismos na face, dentes ou gengivas, mas ela persiste sem qualquer causa local demonstrável.

Epidemiologia

NT e DFIP são doenças raras, e estudos sobre sua prevalência são escassos. As análises de alguns dos estudos disponíveis sugerem que a prevalência da NT na população em geral pode estar entre 0,01% e 0,3%. A prevalência nas mulheres é superior aos homens (aproximadamente 2:1). NT pode ocorrer inicialmente em qualquer idade, mas o início da doença ocorre após a idade de 40 anos em mais de 90% dos casos. A idade de pico de início da NT é entre as idades de 50 e 60 anos. Ansiedade e depressão, bem como a deterioração da qualidade de vida, são conseqüências comuns da doença. Outras neuralgias cranianas e DFIP são muito menos freqüentes do que TN. Dados sobre a sua prevalência na população em geral não estão disponíveis.

Fisiopatologia

A opinião atual é que a NT é causada por uma compressão proximal da raiz do nervo trigêmeo perto do tronco encefálico (zona de entrada da raiz) por um vaso sanguíneo tortuoso ou ectásico (artéria ou veia), levando mecanicamente a compressão das fibras nervosas e desmielinização secundária, provavelmente mediada por lesões isquêmicas microvasculares. Estas mudanças diminuem o limiar de excitabilidade de fibras afetadas e promovem a propagação efática inadequada em direção às fibras adjacentes. Assim, os sinais táteis provenientes das fibras mielinizadas rápidas (A-beta) podem ativar diretamente as fibras nociceptivas lentas (A-delta), resultando em descargas de alta frequência típicas da neuralgia do trigêmeo. A fisiopatologia da DFIP é desconhecida. A literatura disponível sugere que a sensibilização anormal do sistema nociceptivo trigeminal pode desempenhar um papel crucial no desenvolvimento da PIFP.

Tratamento

O tratamento médico de NT é baseada no uso de drogas antiepilépticas. A terapêutica de primeira linha deve ser a carbamazepina (200-1200 mg / dia) e oxcarbazepina (600-1800 mg / dia), de acordo com diretrizes atuais de tratamento baseadas em evidências. O tratamento de segunda linha é baseada em poucas evidências e inclui acréscimo terapêutico com lamotrigina (400 mg / dia) ou um switch para a lamotrigina, baclofen (40-80 mg / dia), ou pimozida (4-12 mg / dia) . Outras drogas antiepilépticas têm sido estudadas em pequenos estudos abertos. O tratamento com fenitoína, clonazepam, gabapentina, pregabalina, topiramato e valproato, bem como tocainida (12 mg / dia), também tem sido sugerido como benéfico.

O tratamento de escolha para a DFIP são os antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina (50-100 mg / dia). Inibidores selectivos da recaptação da serotonina e norepinefrina (duloxetina, venlafaxina e mirtazapina) são também usados

Tratamento Cirúrgico

Se o tratamento clínico não for bem sucedida, os procedimentos cirúrgicos devem ser consideradas. Estes incluem a descompressão microvascular do nervo/vaso de contato ou destruição do gânglio de Gasser. A descompressão microvascular proporciona o mais permanente alívio da dor, com 90% de pacientes que relataram alívio da dor inicial e mais de 80% permanecem livres de dor após 1 ano, 75% após 3 anos, e 73% após 5 anos. Este é, no entanto, um procedimento cirúrgico que envolve craniotomia para atingir o nervo trigêmeo na fossa posterior. A taxa média de mortalidade varia de 0,2% para 0,5%, e até 4% dos pacientes sofrem de problemas graves, como fístula liquórica, infartos, ou hematomas. As complicações mais comuns de longo prazo incluem meningite asséptica (11%), perda sensitiva (7%) e perda auditiva (10%).

Técnicas percutâneas para abordagem do gânglio de Gasser são intervenções destrutivas que incluem termocoagulação por radiofreqüência, compressão por balão, e rizólise percutânea por glicerol. Noventa por cento dos pacientes relatam alívio da dor após estes procedimentos. Um ano após a termocoagulação por radiofreqüência, 68-85% dos pacientes ainda permanecem sem dor, mas depois de 3 anos o percentual cai para 54-64%, e depois de 5 anos, apenas 50% dos pacientes ainda estão sem dor. Os efeitos colaterais mais comuns são perda sensitiva (50%), disestesia (6%), anestesia dolorosa (4%), e dormência da córnea, com risco de ceratite (4%). Terapias no gânglio de Gasser requerem anestésicos de curta duração e são principalmente pequenos procedimentos com taxa de mortalidade extremamente baixa.

Na cirurgia por Gamma Knife, um feixe de radiação focalizado visa a raiz do trigêmeo na fossa posterior. Um ano após a cirurgia por Gamma Knife, 69% dos pacientes estavam sem dor e sem medicação adicional. Após 3 anos, 52% ainda estavam sem dor. O alívio da dor pode ocorrer após um mês da cirurgia. Os efeitos colaterais incluem complicações sensitivas em 6% que podem se desenvolver em um período de até 6 meses, dormência facial em 9-37%, que melhorou ao longo do tempo, e parestesias em 6-13%. A qualidade de vida melhora em 88%. A principal desvantagem da cirurgia com Gamma Knife é o custo, que limita o seu uso e torna-a uma última opção para pacientes que não podem se submeter a cirurgia aberta ou que têm problemas de coagulação do sangue (por exemplo, pacientes que estão a tomar varfarina).

Síndrome da ardência Bucal

É uma afecção intraoral dolorosa complexa, de origem multifatorial observada geralmente em mulheres durante a menopausa. Caracteriza-se pela ocorrência de ardor ou queimor na mucosa da língua, palato, gengiva ou bochecha na ausência de sinais de doença. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) evidenciou que a função inibitória dopamimérgica é reduzida em doentes com SAB (Jaaskelainen et al., 2001).

A prevalência da SAB oscila de 0,7% e 18% das amostras adultas avaliadas (Grushka, 1987). O diagnóstico deve ser cuidadosamente elaborado, pois várias doenças produzem alterações na mucosa oral e se manifestam de forma semelhante, como o diabetes mellitus, depressão ou doenças reumatológicas (Nasri et al., 2007), inclusive o câncer bucal (Cuffari et al., 2006).

Tratamento: inclui antifúngicos, anti-histamínicos, antibacterianos, analgésicos, reposição vitamínica, mineral e hormonal, benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos e gabaérgicos. O clonazepam mostrou-se eficaz em casos com menos de dois anos de história (Woda et al., 1998) e estudos experimentais realçam a importância dos fármacos agonistas do GABA no tratamento da ardência bucal. Capsaicina, medicação tópica e antidepressivos tricíclicos são consideradas medidas úteis no tratamento da ardência bucal. A hidratação contínua da boca é imprescindível quando há hipossalivação ou xerostomia.

Dor orofacial pós-cirurgia persistente

Frequentemente é de origem neuropática, entretanto não é rapidamente reconhecida pelos cirurgiões. Muitas vezes é acompanhada de parestesia de lábios, embora possa ocorrer independente dessa condição.

Tratamento: em geral é o mesmo utilizado para o tratamento das dores neuropáticas, ou seja: antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e, eventualmente, opióides (metadona).

Dor na mucosa oral

Próteses dentárias podem causar traumatismo na mucosa oral; as lesões são ulceradas e variam de tamanho e quando infectadas acentuam as queixas. A dor pode ser difusa, mas a lesão é facilmente identificável; pode ser súbita, desencadeada durante a mastigação. Diversas doenças sistêmicas podem causar lesões na mucosa oral, seja como manifestação inicial, seja no próprio curso da doença. Entre elas merecem destaque o lúpus eritematoso sistêmico, algumas doenças hematológicas, o pênfigo e o herpes zoster.

Tratamento: remoção da causa e uso de enxaguantes e antissépticos orais e de analgésicos para alívio da dor.

Dor orofacial no câncer

A dor pode ser o sintoma inicial que leva ao diagnóstico do câncer (Cuffari et al., 2006; Siqueira, 2007). Esse diagnóstico deve ser considerado sempre que a dor for persistente e não responder aos tratamentos. O câncer bucal ocorre em cerca de 40% dos cânceres de cabeça e pescoço (Instituto Nacional do Câncer, 1998) e corresponde a cerca de 3% dos cânceres que acometem o ser humano (INCA). A dor é queixa frequente em todos os estágios de evolução do câncer em geral e também do câncer bucal. Ocorre em cerca de 58% dos pacientes que aguardam tratamento e em cerca de 30% dos pacientes já tratados (Cassia et al., 2003) e afeta muito as função orais (Epstein et al., 2005). Tumores alojados em qualquer região do corpo podem produzir metástases na cavidade oral, sendo que em tecidos moles a gengiva (50%) e a língua (25%) são os sítios mais comuns (Nevile, 1995). Nos casos avançados de câncer de cabeça e pescoço, os problemas mais comuns são: perda de peso, disfagia, dificuldade de alimentação, alterações respiratórias, xerostomia, candidíase, alteração do paladar, higiene oral deficiente, cáries rampantes e dor (Paunovith et al., 2000; World Health Organization, 1990). É indispensável diagnóstico precoce do câncer de boca, pois disto depende o prognóstico do doente (Department of Human Health, 2000).

Tratamento: depende da complexidade da lesão, entretanto o controle da dor deve ser considerado em todas as fases do tratamento, ou após o tratamento. Analgésicos opióides são preconizados nestes casos.